Psihosomatika: skupna stvar medicine in psihoterapije

Objavljeno: 26.07.2012

Psihosomatski pristop k vsakemu zdravljenju

Vprašanje, ki nas lahko zanima, je, katera nova možnost bi se odprla, če bi si zdravnik vzel 2 ali 3 minute več časa, da bi pacientu prisluhnil – ali morda celih 5 minut več časa za pogovor in razmislek o tem, ali ne bi bilo za pacienta nemara dobro, če bi se o svoji težavi pogovoril še s psihoterapevtom.

Vzemimo vsakdanji primer. Mlada ženska svojemu splošnemu zdravniku potoži, da ima v glavi občutke »meglenosti« in na vratu opazno oteklino na območju limfnega vozla. Zdravnik jo skrbno pregleda, vzame vzorec krvi in jo napoti na ultrazvok vratu. Pojasni ji, da bi njene simptome lahko povzročil limfocitni tiroiditis. Naslednja pacientkina postaja je ekspert, ki opravlja ultrazvok. Ko slednji pacientko pripravlja na postopek, klepetata o njenih simptomih, in pacientka omeni ne le to, da je bila njena sestra diagnosticirana s hipotirozo (to je premajhno delovanje tiroidne žleze = ščitnice), ampak tudi, da je njun oče umrl zaradi raka na vratu. Ekspert z ultrazvokom ne najde ničesar, zato pacientki zagotovi da je vse v redu.

Če bi ekspert pacientki med klepetanjem prisluhnil, bi nastanek njenih simptomov lahko povezal s sestrino hipotirozo ter očetovim rakom in smrtjo. O tem bi lahko obvestil njenega zdravnika, ta pa bi lahko pacientki priporočil pogovor s psihoterapevtom, zaradi možnosti psihosomatske narave njene težave.

Po opravljenem ultrazvoku se pacientka vnovič dobi s svojim zdravnikom, da bi se pogovorila o izvidih krvi. Tudi on ne najde ničesar. Tako sta oba, splošni zdravnik in ekspert, svoje delo opravila profesionalno in vljudno. Nobene diagnoze nista postavila, pacientko sta poslala nazaj v vsakdanje življenje. Toda kaj bi se zgodilo, če bi splošni zdravnik in ekspert dejansko govorila drug z drugim? [1]

Pacientka splošnemu zdravniku ni povedala niti o svojem očetu niti o sestri, vendar je o tem spregovorila pred ekspertom. Slednji pa, čeprav je bil soudeležen, ko mu je pacientka v klepetu posredovala osebni podatek, ni postavljal nobenih nadaljnjih vprašanj. Vendar pa bi ekspert lahko vprašal po datumu očetove smrti, lahko bi tudi povprašal, kaj je sestrina hipotiroza pomenila pacientki. Če bi ekspert to storil, bi lahko ugotovil, da se je datum očetove smrti ujemal z datumom pojava simptomov pri tej mladi ženski. Na podlagi te informacije bi jo lahko napotil k psihoterapevtu. Namesto tega se ni zgodilo drugega kot to, da je pacientka postala objekt serije lokaliziranih ekspertnih preiskav. Problem, zaradi katerega je pacientka prišla po nasvet k zdravniku, bi lahko po opravljenih medicinskih preiskavah generiral nove simptome, toda do vprašanja o tej možnosti v njenem primeru sploh ni prišlo.

Način, kako so se verižile medicinske preiskave, je pri tej pacientki blokiral vsako možnost, da bi se o njenem primeru natančno poučili, oziroma, da bi se nekaj naučili iz njenega primera.

Medicina se z vprašanjem, kakšna bo usoda pacienta, ki na koncu vseh medicinskih preiskav obvelja za nekoga, za katerega posamične preiskave kažejo, da je z njim vse ok, ne ukvarja. Vprašanje o pacientovi usodi po opravljenih preiskavah je kljub temu pomembno.

Na koga naj se pacient obrne, če tudi potem, ko raziskave pokažejo, da je z vsemi deli njegovega telesa vse ok, čuti potrebo po tem, da bi se z nekom pogovoril?

Dejstvo je, da mnogi pacienti postanejo depresivni in slabega počutja po zaključku domnevno uspešno izpeljanih medicinskih obravnav.

Ta vzorec je pogosto mogoče opaziti po kirurških operacijah in tudi po okrevanju po resni bolezni. Katerega od mnogih doktorjev, ki jih je pacient obiskal tekom zdravljenja, naj kontaktira zdaj, ko je vsak od njih že opravil, kar po službeni dolžnosti opravlja?

In če se pacient vrne k izbranemu splošnemu zdravniku, kako dolgo bo ostal na čakalni listi preden bo lahko ugotovil, da potrebuje psihoterapevta?

Medicinsko obravnavanje bolezni ima pogosto to neprijetno posledico, da se pacient znajde na nekakšnem tekočem traku, s postajami na različnih razdaljah; na vsaki postaji se proizvede izoliran košček vednosti, lokalizirana vednost o delih njegovega telesa, kot da on kot celota sploh ne obstaja, in kot da bolezen ne prizadene njega, ampak zgolj izoliran del njegovega telesa. Pacient tako postane del telesa, in vsaka možnost preučevanja povezave med boleznijo in osebo kot celoto se izgubi.

Lokalizirana-razparcelirana vednost znotraj medicine in redukcija telesa na vsoto njegovih delov ima še druge posledice. Dober primer lahko najdemo v zobozdravstvu. Vse tja do srede 50-ih let pr. stol. »na zahodu« ni bilo nič neobičajnega, če je psihoterapevt ali psihiater sprejemal paciente, ki so bili k njemu poslani s strani zobozdravnika. Toda danes bi bilo takšno dejanje vredno, da postane novica dneva.

Kako je prišlo do takšne spremembe? Že davno tega je bilo dokazano, da so psihološki faktorji soudeleženi pri povzročanju sprememb, ki lahko v slini ali na dlesni spodbudijo škodljivo aktivnost bakterij. Študentje medicine, na primer, so imeli po izpitnem obdobju povišano stopnjo zobnega gnitja in razpadanja, drugače kot v drugih, manj napetih obdobjih, ker je bila sestava njihove sline drugačna. Stotine študij so dokazale, da je nočno škripanje z zobmi (bruksizem), stiskanje čeljusti, vključno z drugimi problemi, povezano s psihološkim stanjem osebe.

Še en primer: zobozdravnik pacientki postavi diagnozo »konstantno stiskanje čeljusti v nočnem času«; svetuje ji, katere zobozdravstvene procedure bi morale biti opravljene, da bi se problem rešil. Ker je bil zdravnik zobozdravnik, ki v času svojega študija medicine ni ničesar izvedel o psihoterapiji in možnosti sodelovanja med medicino in psihoterapijo, pacientki ni postavil nobenih nadaljnjih vprašanj, zato se ni mogel zavedati, ravno tako kot se ni zavedala ona, da so se simptomi začeli pojavljati, ko je spoznala, da bo njeno slikarsko delo, slika, ki jo je ustvarjala dolgo časa in na katero je bila posebej navezana, kmalu prodana. Takoj ko je dojela povezavo med svojo željo, da se ji ne bi bilo treba ločiti od svoje umetniške stvaritve, in stiskanjem svojih čeljusti, so nočni simptomi izginili.

Besedna zveza dentalno zdravje je bil nekoč v soglasju s terminom mentalno zdravje. Na zdravje naših zob in dlesni bo v zelo splošnem smislu zelo vplivalo naše obnašanje, vključno z odnosi, v katerih se znajdemo. Naj se sliši še tako trivialno, zobje in dlesni v življenju pomenijo zelo veliko, četudi jih kot dele telesa pogosto ne cenimo tako, kot cenimo oči kot organ vida, ali kot jedenje in pitje, ki sta lahko zelo prijetna, medtem ko do grizenja in umivanja zob pogosto nimamo nobenega odnosa ali pa vsaj ne cenimo dovolj njune funkcije. Ko so v neki študiji spraševali stare ljudi, kaj najbolj obžalujejo v svojem življenju, je bil najobičajnejši odgovor ne to, da niso živeli dovolj razuzdano, z večjim užitkom, z več seksa, več bungee-jumpinga ali da niso obiskali kakšne eksotične dežele, ampak, da niso bolje poskrbeli za svoje zobe!

Oftalmologija je na podoben način izolirana veja medicine. Kot je bilo že rečeno, so psihoterapevti in psihiatri nekoč prejemali mnogo napotnic od oftalmologov, danes pa bi bilo takšno dejanje videti bizarno. Navkljub stotinam objavljenih člankov in študij primerov, ki do potankosti poročajo o smiselnosti in učinkovitosti sodelovanja med zdravniki in psihoterapevti, je to pozabljeno. Leta 1960 je raziskava pokazala, da je med 40 in 60 odstotki zabeleženih očesnih težav nastalo pod vplivom psiholoških faktorjev. Intraokularni pritisk, na primer, je lahko jasno povezan s stanji tesnobe in emocionalnimi konflikti, ki lahko učinkujejo na težavo, kakršna je zelena mrena (očesna bolezen s povečanim tlakom v zrklu očesa). Teh povezav med očesnimi simptomi in mentalnimi stanji nikoli niso ovrgli, toda medicinska tehnologija je pozornost zdravnikov odvrnila stran od njih.

Medtem ko so bili v preteklosti terapevtski učinki govorjenja in pogovora prepoznani in uporabljani v sožitju z zdravili, da bi zmanjšali pritisk v očesu, se danes skoraj avtomatično uporablja zgolj še tablete. Nekoč popularen učbenik Psihosomatska oftalmologija (Schlaegel in Hoyt) je danes mogoče najti le še v kakšnem antikvariatu. Nezavedni dejavniki, ki vplivajo na naše težave z očmi, so v primerjavi z detajlnim poznavanjem očesnih struktur, neprivlačni, kot so za medicino neprivlačne psihološke teorije.

Če bi se zdravnike tekom študija medicine ozavestilo, kako pomemben je »timing bolezni«, se pravi, kako pomemben je čas, v katerem se zgodijo pomembni dogodki, kakršen je na primer izguba ljubljene osebe, ki so časovno povezane z boleznijo, ne bi zanemarjali nezavednih dejavnikov, ki jih je v njihovih ordinacijah obilo. S pregledovanjem računalniških datotek je mogoče zlahka opaziti, da mnogi pacienti obiščejo svojega zdravnika vsako leto na isti mesec, tudi če so njihovi obiski redki, z večletnimi zamiki – kljub temu se pogosto vrnejo celo na isti datum. Takšne fenomene so opazili na tako raznolikih področjih medicine, kot sta oftalmologija in kardiologija. Pacient se komaj kdaj zaveda pomenljivosti datuma, na katerega obiskuje svojega zdravnika, toda z detajlnimi vprašanji se izkaže, da gre v tovrstnih primerih za obletnico izgube ljubljene osebe ali za obletnico travmatičnega dogodka – kot da bi fizični simptomi, zaradi katerih se pacient oglasi pri zdravniku, udejanjali komemoracijo, ki se ne zgodi na ravni zavestnega spomina.

Pomenljivi datumi obiskov, zabeleženi v računalniških kartotekah zdravnikov, bi lahko v prihodnosti postali stična točka sodelovanja med medicino in psihoterapijo.

Žal med zdravniki obstajajo zelo redke izjeme, ki so pozorne na psihološki kontekst bolezni – takšna izjema je oftalmolog-kirurg William Inman; ko je raziskoval psihološki kontekst akutne zelene mrene, je bil zaprepaden nad odkritjem, kako pogosto so njegovi pacienti zboleli ob obletnici pomembnega datuma. V mnogih primerih se jim je izguba ali travma zgodila desetletja prej, a kljub temu so 50 ali 60 let pozneje pacienti dobili simptome natanko na dan obletnice.

Čeprav se nam ob tem ponuja očitno pojasnilo, da so pacienti razvili neobičajen simptom zaradi bolečih spominov, ki jih je priklicala obletnica, je Inman presenečeno ugotavljal, da je bila povezava med bolečimi spomini in nastopom simptoma za pacienta popolnoma nezavedna: pacienti niso poročali o kakršnikoli stiski, ki bi jo doživljali, če bi se bolečih spominov zavedali.

Morda je ravno tovrstna odsotnost akutnih emocij odigrala svojo vlogo pri nenadnem vzniku bolezni. Simptomi so zabeležili obletnico tam, kjer jo zavestna misel ni mogla.

Freud je že leta 1905 opozarjal, da so miselni procesi in občutja-emocije drug od drugega neločljivi:

»Vsa mentalna stanja, vključno s tistimi, ki se jih običajno jemlje kot ˝miselne procese˝, so do neke stopnje ˝afektivna˝, in nobeno od njih ni brez fizičnih manifestacij ali takšno, da ne bi bilo zmožno modificirati somatskih procesov.«

Celo tiho, kontemplativno razmišljanje je pospremljeno z drobnimi muskularnimi spremembami in linijami opaznih učinkov v ali na telesu. Misel je proces, ki je prežet z občutji. Nekaterim miselnim korakom sledimo na račun drugih, preprosto zato, da bi se izognili izkušanju bolečine, ki bi jo druge misli potegnile za seboj.

Misli so same po sebi lahko občutene kot vsiljive, nehotene, nezaželene, preganjalne, tolažilne ali prijetne.

V tem kontekstu, ki ga izpostavi Freud, bi moral biti vsak pristop k bolezni, zlasti pa pristop k človeku, psihosomatski.

Izrek, da beseda lahko meso postane, nikakor ni zgolj metafora. Kako zelo ta izrek drži in koliko bolj resno bi ga lahko jemali tako v medicini kot v psihoterapiji, lahko ponazorimo še z dvema primeroma dveh eksperimentov, ki sta bila svoj čas zelo razvpita.

Prvi je eksperiment s kožo: pokazal je, da je mogoče s hipnotično sugestijo doseči, da se na koži ustvari mehur, takoj zatem pa ga je mogoče s sugestijo tudi odstraniti. Eksperimenti s kožo so pokazali tudi, kako je na pretok krvi iz enega dela telesa v drugega mogoče vplivati tako z zavestnimi, kot tudi z nezavednimi verjetji.

Dva japonska raziskovalca (Ikemi in Nakagawa) sta nedavno izvedla tale eksperiment, ki ni potekal s pomočjo hipnoze, ampak drugih tehnik sugestije: trinajstim hiper-občutljivim subjektom sta na eno roko položila liste z neškodljivega drevesa, pri čemer sta jim rekla, da so to listi strupenega drevesa (lacquer tree), ki učinkuje podobno kot »poison ivy« (bršljan, ki povzroči alergijsko reakcijo). Nato sta subjektom na drugo roko položila liste z resnično strupenega drevesa (lacquer tree), pri tem pa sta jim rekla, da so to neškodljivi listi. Vseh 13 subjektov je imelo kožno reakcijo na neškodljive liste, medtem ko sta le dva reagirala na resnično strupene/alergene liste.

V nekem drugem dobro znanem eksperimentu so bili astmatiki izpostavljeni neškodljivi solni raztopini, pri čemer jim je bilo rečeno, da bodo zaužili dražilo. Skoraj 50 % astmatikov je izkušalo povečano zaporo dotoka kisika, in tisti med njimi, ki so dobili najmočnejše astmatične napade, so čutili olajšanje, ko so zaužili isto solno raztopino, ki jim je bila ponujena kot zdravilna učinkovina.

V Angliji in ZDA so raziskovalci prišli do podobnih odgovorov na isto vprašanje – »kolikokrat ljudje obiščejo splošnega zdravnika s takšno vrsto pritoževanja oziroma trpljenja, ki ga medicina ne more razložiti?« – gledano v odstotkih je takšnih (nerazložljivih) obiskov zdravnika nekje med 25 in 50 odstotki.

Običajno se tovrstna pritoževanja kategorizira med psihosomatske bolezni, ki se jih pogosto obravnava kot prehodne fenomene, ki sami po sebi niso zelo resni: to so primeri bolečine v želodcu pred razgovorom za službo; glavoboli pred prvim zmenkom; popuščanje sečnega mehurja pred izpitom itd.

Zanimivo vprašanje je, kako je s preostalimi 50–75 odstotki, za katere zdravnik jasno postavi medicinsko diagnozo bolezni, kot so bolezni srca, diabetes in rak?

Ali je mogoče, da misli in občutja prispevajo k obolevanju naših teles tudi v primerih bolezni, katerih diagnoza je jasno medicinska – se pravi v primeru, ko medicina trdi, da bolezen ni psihosomatska? T

To je vprašanje, na katerega lahko zlahka odgovorimo: »Seveda, saj vemo, da so nekateri fizični simptomi dobesedno narejeni iz besed, in vemo, da imajo besede moč, s katero se zakodirajo v telo, se vtisnejo, vpišejo v telo, ga preoblikujejo, deformirajo ali celo ustavijo njegovo delovanje. Pozorno poslušanje in umestna interpretacija lahko te somatske simptome dekodirata in odpravita.«

Toda obstajajo mnoge telesne bolezni, ki niso narejene iz besed in katerih telesnih simptomov ni mogoče dekodirati s poslušanjem in interpretiranjem – poudariti velja, da je tudi pri tovrstnih boleznih pogosto videti, da obstaja svojevrstna vez med telesnim simptomom in mentalnim procesom.

Če nekdo sliši, da je njegova ljubljena oseba ravnokar umrla za srčnim infarktom, potem pa še sam podleže isti usodi, ali ne velja domnevati, da ima specifika prve smrti povezavo s specifiko druge? Ali je šlo za čisto naključje, ali lahko domnevamo, da je novica o izgubi ljubljene osebe drugo osebo oslabila v njeni najšibkejši točki, ki je bila po nekem naključju ravno srce?

Ko raziskujemo »timing« (kdaj se je bolezen začela, ne koliko časa traja …) in potek določenih bolezni, se pokaže, kako zelo smo povezani drug z drugim.

Naši odnosi z drugimi ljudmi spreminjajo fiziologijo naših teles – če to drži, potem bi bilo zelo pomembno raziskovati, kako naša mentalna izkustva spreminjajo našo fiziologijo. Turbulentni odnosi, razpadajoči odnosi, razočaranja v naših odnosih z drugimi imajo zelo realne učinke na naša telesa – raziskovanje teh učinkov bi lahko bila skupna stvar psihoterapije in medicine.

Do nedavnega so ljudje verjeli, da je imunski sistem avtonomen, neodvisen od možganov in živčnega sistema. Nove raziskave kažejo, da je imunski sistem dejansko v konstantnem dialogu z možgani – to pomeni da telo niti v svojem imunskem sistemu ni imuno pred učinki mentalnih procesov, saj ga z njimi povezuje dialog z možgani, ki so podlaga mentalnih procesov.

Mnogi ljudje imajo 2–5 prehladov na leto; otroci jih imajo 7–10. Prehlad je majhna težava, toda vprašanje, od kod izvira, je lahko zelo zanimivo in zahtevno.

Številni eksperimenti so pokazali, da rinovirus, bacil, ki je običajno povezan s prehladom, sam od sebe ne more povzročiti prehlada.

T.i. Common Cold Unit, ki je opravljala raziskave od 1949 do 1989 je izvajala eksperimente po tem principu: prostovoljcem je ponudila priložnost za počitnice; nastanila jih je na velikem posestvu in jim plačala honorar za sodelovanje v njihovi vlogi poskusnih zajčkov; prepovedano jim je bilo hoditi v mesto; nekaterim od njih so vbrizgali rinovirus, drugim placebo, skozi njihove nosnice, vsak dan, oni pa so morali vsak dan očistiti svoje nosove v posebne zbiralnike. Navkljub tej neprijetnosti, se je nekaterim prostovoljcem zdelo to pogojeno bivanje »stran od vsega« tako privlačno, da so se mnogi rade volje vračali, en par pa se je vrnil celo 21-krat. Vedno je bila čakalna vrsta, pari so se kot poskusni zajčki tam srečali, poročili in na isti kraj prihajali celo na medene tedne.

Zahvaljujoč njim so znanstveniki prišli do odkritja, ki jo ovrglo sto let staro idejo, da obstajajo neposredni vzroki bolezni: nič več ni veljalo, kar je veljalo od leta 1882, ko je Koch odkril povezavo med microbacterium tuberculosis in samo boleznijo – zadnjih 30 let velja, da vzrok bolezni ni nikoli ena sama entiteta, kot je rinovirus (za prehlad), ki bi neposredno, brez drugih dejavnikov, povzročila bolezen; vznik bolezni vedno zahteva hkratno učinkovanje več dejavnikov, od katerih sam po sebi nobeden ni njen vzrok.

Ti dejavniki so emocije, ki povečajo možnost infekcije, pa tudi težki življenjski dogodki, ali pa kronični problemi zaradi nezaposlenosti, zaradi trenj v odnosih. Čeprav se nam zdi, da o vsem tem danes že ptički čivkajo, medicina in mnogi ljudje še vedno ne jemljejo resno spoznanja, do katerega je pripeljala raziskava: da je najbolj pomembno raziskovati, na kakšen način nobena telesna bolezen ne izhaja enostavno iz izpostavljenosti enemu samemu faktorju, kot je virus, ki bi neposredno povzročil bolezen. Kljub temu, da je fascinantno opazovati, kako antibiotiki delujejo na bakterije, to delovanje ni dokaz, da so bakterije neposredni vzrok bolezni.

[Vir: Darian Leader & David Corfield, Why do people get ill?]

« Nazaj